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|---|---|
| The Purpose of the assessment is to assist the church leadership and Wholiness Ministry team in better understanding the “total health” needs and interests of our congregation so that we can conduct more effective programs and can create a better environment for wholeness. Every person age 18 and older is asked to complete a survey. The results of your responses will remain confidential. |
| 1 | What is your gender? | ||||||||||||||||||||||||||||
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| 2 | What is your age? | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 4 | What is your marital status? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 5 | Do you have health insurance? | ||||||||||||||||||||||||||||
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| 6 | Rate each of the following aspects of your personal health status: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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1 =
Poor
, 2 =
Fair
, 3 =
Good
, 4 =
Very Good
, 5 =
Excellent
Details
1 =
Poor
, 2 =
Fair
, 3 =
Good
, 4 =
Very Good
, 5 =
Excellent
Hold the mouse over each color of the bar to see the number of respondents.
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| Text Block: | |
|---|---|
| Physical Health |
| 7 | Physical Activity. In a typical week, on how many days do you engage in moderate physical activity for a cumulative of 30 or more minutes? (Activities like brisk walking, biking, swimming, weight lifting, etc) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 8 | Nutrition. On a typical day, how many servings of fruits and vegetables do you eat? (One serving is ½ a cup) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 9 | Body Weight. Concerning your body weight, are you | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 10 | Body Mass Index. Follow this link to determine your body mass index(BMI) using your height and weight. (Your browser will open another window.) Now, indicate the range that your BMI falls into. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Text Block: | |
|---|---|
| Spiritual Health Your complete honesty in answering the remaining questions will help guide us in determining what initiatives ought to be in place to facilitate healing, wholeness and improved health. |
| 11 | Personal Faith. Which statement best describes your present level of faith? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 12 | Spiritual Disciplines. How frequently do you make a practice of the following activities? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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1 =
Never
, 2 =
Less than once a month
, 3 =
2-3 times a month
, 4 =
About once a week
, 5 =
Several times a week
, 6 =
Once a day
, 7 =
More than once a day
Details
1 =
Never
, 2 =
Less than once a month
, 3 =
2-3 times a month
, 4 =
About once a week
, 5 =
Several times a week
, 6 =
Once a day
, 7 =
More than once a day
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| 13 | Spiritual Struggles. To what degree do you struggle with the following spiritual issues? | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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1 =
Not at All
, 2 =
Slightly
, 3 =
Somewhat
, 4 =
Moderately
, 5 =
Significantly
Details
1 =
Not at All
, 2 =
Slightly
, 3 =
Somewhat
, 4 =
Moderately
, 5 =
Significantly
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| 14 | Spiritual Struggles (Cont) To what degree do you struggle with the following spiritual issues? | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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1 =
Not at All
, 2 =
Slightly
, 3 =
Somewhat
, 4 =
Moderately
, 5 =
Significantly
Details
1 =
Not at All
, 2 =
Slightly
, 3 =
Somewhat
, 4 =
Moderately
, 5 =
Significantly
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| 15 | Fruits of the Spirit. To what degree are each of the following characteristics present in your life on a day-to-day basis? | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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1 =
Not at All
, 2 =
Slightly
, 3 =
Somewhat
, 4 =
Moderately
, 5 =
Significantly
Details
1 =
Not at All
, 2 =
Slightly
, 3 =
Somewhat
, 4 =
Moderately
, 5 =
Significantly
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| Text Block: | |
|---|---|
| Programming. Which of the following programs, if offered at the church, would you participate in? Mark all that apply. |
| 16 | Wellness/Prevention Programs. Mark all that you would participate in. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 17 | Family/Relationship Programs. Mark all that you would participate in. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 18 | Practical Life Programs. Mark all that you would participate in. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 19 | Support Groups. Mark all that you would participate in. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 20 | Days of Programs. What day would you most likely participate in programs? Check up to two. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 21 | Time of Programs. What time of day would you most likely participate in programs? Check only one. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Text Block: | |
|---|---|
| Church Culture |
| 22 | Environment. How strongly do you believe that the following should be in place at our church to support people being well/whole? | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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1 =
Strongly Disagree
, 2 =
Disagree
, 3 =
Not Sure
, 4 =
Agree
, 5 =
Strongly Agree
Details
1 =
Strongly Disagree
, 2 =
Disagree
, 3 =
Not Sure
, 4 =
Agree
, 5 =
Strongly Agree
Hold the mouse over each color of the bar to see the number of respondents.
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| 23 | Messages on Wholeness. How frequently would you like the pastors or church leadership to address the link/relationship between spiritual, relational, emotional and physical health during church services? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 24 | Healing Services. How frequently would you like a pastor to conduct special services of healing - spiritual, emotional, physical? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 25 | Please add any comments you have for the pastors, staff or Wholiness Ministry team. | ||||
|---|---|---|---|---|---|
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| 26 | OPTIONAL. If you would like to be notified when the church schedules a program that you have an interest in, please provide your email address, or phone number if you do not have email. The results of your responses will remain confidential. | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
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| Text Block: | |
|---|---|
| Thank you for taking time to complete this assessment. If you would like to become involved with the Wholiness Ministry, please contact Dale Fletcher by calling 704-542-1777 or through email - dale@faithandhealthconnection.org |