Global Healthy Living Foundation Patient Survey

Medicaid de Nueva York ha denegado la medicacion prescrita por mi medico
Required Required Question(s)

Toda la información será estrictamente confidencial. Se le asignará un número que será utilizado para proteger su privacidad cuando se habla de su problema con personas, como el Departamento de Salud del Estado de Nueva York, las compañías de seguro de salud y otras organizaciones cuando sea necesario.


(Un asterisco al lado de las preguntas a continuación indica que se requiere). 

 
 
Required 1.

Nombre

 
 

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2.

Por favor, introduzca la información que se indica a continuación. (Opcional)

 

 
Home Phone:
Email Address:
emailaddress@xyz.com
Address 1:
Address 2:
City:
State/Province
(US/Canada):
Postal Code:

Required 3.

¿Qué medicamento(s) te ha recitado tu médico?

 
 

  • 1000 characters left.
Required 4.

¿Qué medicamento(s) se le dio en su lugar?

 
 

  • 1000 characters left.
Required 5.

¿Cuál es su compañía de seguros?

 
 

  • 350 characters left.
6.

Consintió: Enviaremos progreso que hemos logrado a través de mensaje de texto. Si desea recibirlos, por favor, comparta con nosotros su número de teléfono móvil con código de área a continuación. Nosotros no compartiremos su número de teléfono con cualquier persona, o enviaremos mensajes de spam.

(Tarifas de mensajes de texto normales de su compañía pueden ser aplicadas).

 

 
 

  • 50 characters left.
Required 7.

Estoy de acuerdo que la Fundación Global para la Vida Saludable utiliza la información aquí sin mi nombre para defender a mi favor con el Estado de Nueva York, las compañías de seguros y otras organizaciones cuando sea necesario. Su información no será vendida a terceros.
Si
No (Si no, por favor NO haga clic en el boton "Finish" a continuacion. Si tiene alguna pregunta
8.

¿Cualquier pregunta o comentario? (Opcional)

 

 
 

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