Evaluacion del Participante
RequiredRequired Question(s)

 

Los talleres del programa Luzca Bien Sientase Mejor (LBSM) tienen como objectivo ayudar a las mujeres a sobrellevar los efectos secundarios del tratamiento del cancer que estan relacionados con la apariencia.  Por favor complete este breve cuestionario, para ayudarnos a servirle mejor.  La informacion que usted proporcione se usara para mejorar el programa Luzca Bien Sientase Mejor.

 

 

 
 
Required 1.


Como se entero de LBSM?

Profesional medico (medico, enfermera, trabajador social)
Amigo o familiar
Otro medio
Oficina de la Sociedad Americana del Cancer
Sitio Web (LBSM u otro sitio web)
Peluquero (o estilista)
Otro paciente
El numero directo libre de cargos
Promocion del hospital
Other  
Required 2.

Que tan satisfecha estuvo usted con el programa en general?

Muy util
Util
de poca utilidad
No fue util
No es aplicable
  • Comment:

  • 500 characters left.
Required 3.


Como calificaria usted el valor de este programa para mejorar su autoimagen?

Muy util
Util
De poca utilidad
No fue util
No es aplicable
  • Comment:

  • 500 characters left.
Required 4.


Recomendaria el programa a otras pacientes de cancer?

Si
No
  • Comment:

  • 500 characters left.
Required 5.

Que tan satisfecha se encuentra con lo siguiente?


 Muy Satisfecha Satisfecha Neutra Insatisfecha Muy Insatisfecha N/A 
La facilidad para encontrar y acceder al programa
La facilidad de registrarse para el programa
Organizacion del programa
El formato colectivo del programa
El conocimiento de los cosmetologos voluntarios
La profesionalidad de los cosmetologos voluntarios
El estuche de maquillaje gratuito
Guia de instrucciones de Luzca Bien...Sientase Mejor
El sitio web de Luzca Bien...Sientase Mejor
Required 6.

Fueron los siguientes temas tratados durante el taller de Luzca Bien...Sientase Mejor?

El cuidado de la piel
El maquillaje
Las pelucas
Las cubiertas para la cabeza
El cuidado de las unas
Required 7.

Por favor califique la utilidad de la informacion proporcionada en el programa LBSM con relacion a los siguientes temas:

 Muy Util Util De Poca Utilidad No Fue Util No es Aplicable 
El cuidado de la piel
El maquillaje
Las pelucas
Las cubiertas para la cabeza
El cuidado de las unas
  • Comment:

  • 500 characters left.
Required 8.

Cual es su codigo postal?

 

50 characters left.
Required 9.

En cual estado asistio usted al programa?

 

50 characters left.
Required 10.

En cual ciudad asistio usted al programa?

 

50 characters left.
11.

En que tipo de instaliacion fue realizado el taller de LBSM?

Hospital
Centro Integral de Cancer
Oficinas de la Sociedad Americana del Cancer
Other  
12.

En que mes asistio usted al programa?

Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
13.

En que dia asistio usted al programa?

 

50 characters left.
14.

Por favor seleccione el rango de su edad:

18 - 29
30 - 39
40 - 49
50 - 59
60 - 69
70 - 79
80 - 89
Prefiero no contestar
Required 15.

Cual es su origen etnico?


Africana americana
India americana o nativa de Alaska
Asiatica
Chicana o mexican americana
Otro grupo hispano/latino
Caucasica/blanca
Nativa de Hawaii o otra isla del pacifico
Preferio no contestar
16.

Para que tipo de cancer esta recibiendo tratamiento?

Cerebro y otro sistema nervioso
Seno
Colon y recto
La enfermedad Hodgkin
Leucemia
Pulmon
Linfoma
Mieloma multiple
Multiple Myeloma
Ovario
Pancreas
Utero o del endometrio
Other  
17.


Ha participado usted en otros programas o servicios ofrecidos por la Sociedad Americana del Cancer?

Recuperacion a su alcance (Reach to Recovery)
Puedo salir adelante (I Can Cope)
Revista/Catalogo TLC (TLC catalog)
Camino a la recuperacion (Road to Recovery)
La red de sobrevivientes de cancer (Cancer Survivor's Network)
Other  

 

Gracias por dedicar su tiempo a completar esta evaluacion.  Esta informacion sera para el uso exclusivo de Luzca Bien Sientase Mejor y no se le dara o vendara a ninguna otra organizacion.  Luzca Bien Sientase Mejor se ofrece a traves de los esfuerzos colaborativos de la Fundacion del Cosejo de Productos del Cuidado Personal, la Sociedad Americana del Cancer y la Asociacion de Belleza Profesional/la Asociacion Nacional de Cosmetologia.

 

 

 
 
18.

OPCIONAL - Por favor, complete la informacion que se indica a continuacion.


By entering my personal information, I consent to receive email communications from the survey author's organization based on the information collected.

First Name:
Last Name:
Email Address:
emailaddress@xyz.com
Address 1:
Address 2:
City:
State/Province
(US/Canada):
Postal Code:

19.


Le gustaria recibir informacion sobre futuras actividades de LBSM?

Si
No
20.


Comentario adicional:

 

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21.

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